Negativa de Plano de Saúde para Terapias Multidisciplinares no Tratamento de Autismo

Negativa de Plano de Saúde para Terapias Multidisciplinares no Tratamento de Autismo

                 O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode trazer uma série de desafios para as famílias, especialmente quando se trata de garantir o acesso a tratamentos adequados. As terapias multidisciplinares, que incluem abordagens como terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, musicoterapia, equoterapia, psicopedagogia e terapia baseada no Modelo Denver de Intervenção Precoce, são essenciais para o desenvolvimento e bem-estar das pessoas com autismo. No entanto, muitas vezes, os planos de saúde negam a cobertura dessas terapias, gerando frustração e dificuldades adicionais para as famílias. Neste artigo, vamos explorar os direitos dos pacientes, os motivos comuns para a negativa de cobertura e as medidas que podem ser tomadas para garantir o acesso ao tratamento necessário.

Direitos dos Pacientes com Autismo

             A legislação brasileira assegura uma série de direitos aos pacientes com autismo, incluindo o acesso a tratamentos de saúde. A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, estabelece que a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência, garantindo a ela todos os direitos previstos na legislação específica. Além disso, a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, determina que as operadoras devem cobrir tratamentos e procedimentos previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Terapias Multidisciplinares no Tratamento do Autismo

             As terapias multidisciplinares são fundamentais para o tratamento do autismo, pois abordam diferentes aspectos do desenvolvimento e comportamento da pessoa com TEA. Entre as principais terapias estão:

             Terapia Ocupacional: Ajuda a desenvolver habilidades motoras e de coordenação.

             Fonoaudiologia: Trabalha a comunicação e linguagem.

             Psicologia: Oferece suporte emocional e comportamental.

        Análise do Comportamento Aplicada (ABA): Técnica baseada em evidências para melhorar comportamentos específicos.

           Musicoterapia: Utiliza a música para promover o desenvolvimento emocional, social e cognitivo.

        Equoterapia:Terapia com cavalos que auxilia no desenvolvimento motor, equilíbrio e coordenação.

     Psicopedagogia: Foca no desenvolvimento das habilidades de aprendizagem e no suporte educacional.

     Terapia Baseada no Modelo Denver de Intervenção Precoce: Uma abordagem inovadora que combina princípios da Análise do Comportamento Aplicada (ABA) com técnicas de desenvolvimento infantil. Esta terapia é especialmente eficaz para crianças pequenas, promovendo habilidades sociais, cognitivas e de linguagem desde cedo.

Motivos Comuns para a Negativa de Cobertura

             Os planos de saúde podem negar a cobertura das terapias multidisciplinares por diversos motivos, incluindo:

             Rol de Procedimentos da ANS: Alegação de que o tratamento não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios.

                   Limitação de Sessões: Restrição do número de sessões cobertas por ano.

                   Exclusão Contratual: Cláusulas contratuais que excluem determinados tratamentos.

Medidas para Garantir o Acesso ao Tratamento

                 Se o plano de saúde negar a cobertura das terapias multidisciplinares, existem várias medidas que podem ser tomadas para garantir o acesso ao tratamento necessário:

a. Recurso Administrativo

             O primeiro passo é apresentar um recurso administrativo junto à operadora do plano de saúde. É importante reunir toda a documentação necessária, incluindo laudos médicos, prescrições e justificativas detalhadas sobre a necessidade do tratamento.

b. Reclamação na ANS

         Se o recurso administrativo não for suficiente, é possível registrar uma reclamação na ANS. A agência tem o poder de intervir e exigir que a operadora cumpra suas obrigações contratuais e legais.

c. Ação Judicial

          Em casos mais graves, pode ser necessário ingressar com uma ação judicial. Um advogado especializado em direito da saúde pode ajudar a preparar a ação e representar os interesses do paciente. A Justiça tem se mostrado favorável em muitos casos, determinando que os planos de saúde cubram as terapias necessárias.

Apoio Jurídico

             Buscar orientação de um advogado especializado em direito da saúde pode ser extremamente útil. Um profissional experiente pode ajudar a esclarecer dúvidas, preparar a documentação e acompanhar o processo, seja administrativo ou judicial, aumentando suas chances de sucesso.

Conclusão

         A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares por planos de saúde é um desafio significativo para as famílias de pessoas com autismo. No entanto, é importante lembrar que a legislação brasileira garante o direito ao tratamento adequado. Se você enfrentar essa situação, não hesite em buscar apoio jurídico e utilizar os recursos disponíveis para garantir que seus direitos sejam respeitados.

             Se precisar de assistência, nosso escritório está à disposição para ajudar você a navegar pelo complexo sistema de saúde e garantir que seus direitos sejam protegidos.